Vragenformulier t.b.v. gedragsconsult U wordt verzocht om alle vragen zo uitgebreid mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. U kunt uw antwoord gewoon in de invulvakjes typen. Met de tabtoets gaat u steeds een vakje verder. 1. Persoonsgegevens Naam Straatnaam + huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer E-mailadres 2. Gegevens van uw hond Roepnaam van de hond Ras Geslacht Geslacht Reu Teef Geboortedatum Stamboom Stamboom Ja Nee Volledige naam van de hond op de stamboom Zorgt u a.u.b. voor een kopie van de stamboom tijdens het consult. Tatoeagenummer of chipnummer Gewicht van de hond in kilo 3.Gegevens dierenarts Naam van uw dierenarts Telefoonnummmer Vestigingsplaats 4.Beschrijving van het ongewenste gedrag Geeft u hier a.u.b. een uitgebreide beschrijving van het ongewenste gedrag van uw hond waarvoor u mijn hulp vraagt. Door wie bent u naar mij doorverwezen? Door wie bent u naar mij doorverwezen? dierenarts instructeur asiel rasvereniging mond-tot-mondreclame anders, nl. Door wie bent u doorverwezen? 5.Achtergrondinformatie over uw hond Is uw hond gezond? Is uw hond gezond? Ja Nee Wat zijn de klachten? Gebruikt uw hond medicijnen? Gebruikt uw hond medicijnen? Ja Nee Welke medicijnen zijn dat? Is uw hond gecastreerd of gesteriliseerd? Is uw hond gecastreerd of gesteriliseerd? Ja Nee Onbekend Op welke leeftijd? Jaren en maanden invullen ajb Wat was de reden van de castratie/sterilisatie? Heeft uw hond ooit een chemische castratie of prikpil gehad? Heeft uw hond ooit een chemische castratie of prikpil gehad? Ja Nee Onbekend 5. Herkomst van uw hond Waar heeft u de hond gekocht? Waar heeft u de hond gekocht? fokker particulier asiel internet stichting Anders, nl Gegevens van fokker/ asiel/ stichting Geef herkomst op Wat was het aantal nesten bij de fokker? Wat was het aantal nesten bij de fokker? één Meerdere onbekend Weet u waar het nest van uw pup lag? Weet u waar het nest van uw pup lag? Ja Nee Kunt u de plek beschrijven? Uit hoeveel reuen en teven bestond het nest? (Deze informatie staat evt. op de stamboom van uw hond) Als dit niet bekend is kunt u de velden leeg laten. Aantal reuen Aantal teven Was de moederhond bij het nest aanwezig? Was de moederhond bij het nest aanwezig? Ja Nee Onbekend Zijn er nog bijzonderheden te vermelden over de fokker? Hoe oud was uw hond toen deze bij u in huis kwam? Aangeven in jaren, maanden en dagen Hoe gedroeg uw hond zich toen? Hoe gedroeg uw hond zich toen? angstig terughoudend onderdanig rustig vriendelijk druk dominant agressief anders, nl Beschrijf gedrag Hoe lang is de hond nu bij u in huis? Bent u de eerste eigenaar van de hond? Bent u de eerste eigenaar van de hond? Ja Nee Weet u de leeftijd waarop uw hond als pup bij de eerste eigenaar geplaatst is? Weet u de leeftijd waarop uw hond als pup bij de eerste eigenaar geplaatst is? Ja Onbekend Leeftijd in maanden, dagen en weken ajb Wat is de voorgeschiedenis van uw hond? (Probeer deze zo uitgebreid mogelijk te beschrijven) Is dit uw eerste eigen hond? Is dit uw eerste eigen hond? Ja Nee Heeft u nog meer honden in huis? Heeft u nog meer honden in huis? Ja Nee hoeveel andere honden? (A.u.b. ras, leeftijd en geslacht aangeven) Hoeveel honden heeft u voor uw huidige hond(en) gehad? Heeft u nog andere huisdieren? Heeft u nog andere huisdieren? Ja Nee namelijk namelijk Hond Kat Anders, nl welke? Uit hoeveel (inwonende) personen bestaat uw huishouden? Aantal en leeftijd ajb Wat is uw leeftijd en uw beroep? Wat is de leeftijd en het beroep van uw eventuele partner? 5. Thuissituatie Is uw hond wel eens alleen thuis? Is uw hond wel eens alleen thuis? Ja Nee Hoe vaak en hoelang is uw hond alleen? Waar woont u? Waar woont u? Stad Dorp Buitenaf Hoe woont u? Hoe woont u? eengezinswoning flat bovenwoning benedenwoning kamer vrijstaand anders, nl Hoe woont u? Heeft u een buitenruimte waar de hond mag komen? Heeft u een buitenruimte waar de hond mag komen? Ja Nee Welke buitenruimte? Welke buitenruimte? Tuin Erf Balkon Anders, nl Welke andere buitenruimte? Heeft uw hond een eigen ligplaats? Heeft uw hond een eigen ligplaats? Ja Nee Welke ligplaats Waar bevindt zich deze ligplaats? Waar bevindt zich deze ligplaats? woonkamer keuken gang anders, nl Waar bevindt de andere ligplaats zich Maakt uw hond gebruikt van deze ligplaats? Maakt uw hond gebruikt van deze ligplaats? Ja Nee hoelang ligt uw hond per dag op deze ligplaats? hoelang ligt uw hond per dag op deze ligplaats? Veel Normaal Weinig Nooit Kunt u de hond op commando naar zijn plaats sturen? Kunt u de hond op commando naar zijn plaats sturen? Ja Nee Stuurt u uw hond wel eens voor straf naar zijn plaats? Stuurt u uw hond wel eens voor straf naar zijn plaats? Ja Nee Heeft u uw hond wel eens gestraft op zijn plaats? Heeft u uw hond wel eens gestraft op zijn plaats? Ja Nee Waar slaapt uw hond ’s nachts? Mag uw hond op de bank en/of stoelen? Mag uw hond op de bank en/of stoelen? ja, uit zichzelf ja, op commando nee eigenlijk niet, maar de hond doet het toch Mag uw hond op bed? Mag uw hond op bed? ja, uit zichzelf ja, op commando nee eigenlijk niet, maar de hond doet het toch Hoe vaak laat u de hond per dag uit? Hoe vaak laat u de hond per dag uit? *1x2x3x4xvaker dan 4x Hoe vaak krijgt uw hond een lange wandeling? x per dag / x per week invullen ajb Een korte wandeling duurt in minuten Een lange wandeling duurt in minuten Hoe lang loopt u per dag ongeveer met uw hond in totaal? Waar laat u uw hond meestal uit? Waar laat u uw hond meestal uit? park hei / bos strand wijk in de tuin anders, nl Waar laat u de hond uit? Wat draagt uw hond tijdens het uitlaten? Wat draagt uw hond tijdens het uitlaten? slipketting halfcheck halsband halti anti-trektuig tuig flexi muilkorf anders, nl Wat draagt uw hond anders tijdens het uitlaten? Loopt uw hond ook los tijdens het uitlaten? Loopt uw hond ook los tijdens het uitlaten? Ja Nee Waarom loopt uw hond niet los? 7. Voeding Hoe vaak voert u uw hond per dag? Hoe vaak voert u uw hond per dag? *1x2x3x4xMeer dan 4x Wanneer voert u uw hond? Wanneer voert u uw hond? ’s morgens ’s middags ’s avonds Eet uw hond binnen 10 minuten zijn voerbak leeg? Eet uw hond binnen 10 minuten zijn voerbak leeg? Ja Nee soms wel, soms niet laat u dan de voerbak met restant voer staan? laat u dan de voerbak met restant voer staan? Ja Nee Welk merk voer geeft u uw hond? Hoe eet uw hond zijn voerbak leeg? Hoe eet uw hond zijn voerbak leeg? gulzig normaal matig niet Geeft u uw hond wel eens iets tussendoor? Geeft u uw hond wel eens iets tussendoor? Ja Nee Welke tussendoortjes? 8. Verzorging Hoe vaak wordt uw hond geborsteld? per per Dag Week Maand Nooit alleen tijdens de rui Hoe gedraagt de hond zich tijden het borstelen? (Geef een korte beschrijving van het gedrag van de hond) 9. Opleiding Heeft u met uw hond een gehoorzaamheidscursus of een andere training gevolgd? Heeft u met uw hond een gehoorzaamheidscursus of een andere training gevolgd? Ja Nee welke training heeft u gedaan? bij wie heeft u deze training gevolgd? Welke diploma’s of certificaten heeft u met uw hond gehaald? Heeft u trainerservaring met andere honden? Heeft u trainerservaring met andere honden? Ja Nee Welke training heeft u gedaan? 10. Belonen Beloont u uw hond wel eens? Beloont u uw hond wel eens? Ja Nee Hoe beloont u uw hond? Hoe beloont u uw hond? Stem Aai Voer Spelen Anders, namelijk Anders, namelijk Waar is uw hond gek op? Waar is uw hond gek op? Niets Voer Bot Stok Speeltje, namelijk speeltje, namelijk Straft u uw hond wel eens? Straft u uw hond wel eens? Ja Nee Op welke wijze straft u uw hond? Speelt u vrijwel dagelijks met uw hond? Speelt u vrijwel dagelijks met uw hond? Ja Nee Hoeveel minuten speelt u dan ongeveer met uw hond? Op welke wijze speelt u dan met uw hond? Kunt u uw hond op de rug leggen? Kunt u uw hond op de rug leggen? Ja Nee Onbekend In welke situatie(s)? Gaat uw hond ook uit zichzelf voor u op de rug liggen? Gaat uw hond ook uit zichzelf voor u op de rug liggen? Ja Nee In welke situatie(s)? 11. Agressie De volgende vragen gaan over agressie bij uw hond. BELANGRIJK!!!!!! Met agressie worden de volgende gedragen bedoeld: bijten, uitvallen, happen, snappen, tanden laten zien, lip optrekken, grommen, grommend blaffen, de rugharen overeind zetten, aanstaren. Dus als uw hond één of meerdere van deze gedragingen heeft vertoond dient u bij de desbetreffende vraag ‘ja’ aan te kruisen. Heeft uw hond wel eens één van de volgende gedragingen vertoond? Kruis alle gedragingen aan die uw hond ooit vertoond heeft. Heeft uw hond wel eens één van de volgende gedragingen vertoond? Kruis alle gedragingen aan die uw hond ooit vertoond heeft. Bijten Uitvallen Happen Tanden laten zien Lip optrekken Grommen Grommend blaffen Aanstaren Rugharen overeind zetten nee, nooit vertoond Is uw hond wel eens agressief geweest naar volwassenen in het gezin? Is uw hond wel eens agressief geweest naar volwassenen in het gezin? Ja Nee naar wie en in welke situatie(s)? Is uw hond wel eens agressief geweest naar uw eigen kinderen? Is uw hond wel eens agressief geweest naar uw eigen kinderen? Ja Nee naar wie en in welke situatie(s)? Is uw hond wel eens agressief geweest naar bezoek? Is uw hond wel eens agressief geweest naar bezoek? Ja Nee naar wie en in welke situatie(s)? Is uw hond wel eens agressief geweest naar mensen op straat? Is uw hond wel eens agressief geweest naar mensen op straat? Ja Nee naar wie en in welke situatie(s)? Is uw hond wel eens agressief geweest als iemand iets van de hond wilde afpakken? Is uw hond wel eens agressief geweest als iemand iets van de hond wilde afpakken? Ja Nee naar wie en in welke situatie(s)? Is uw hond wel eens agressief geweest als er iemand in de buurt komt van zijn ligplaats? Is uw hond wel eens agressief geweest als er iemand in de buurt komt van zijn ligplaats? Ja Nee naar wie en in welke situatie(s)? Is uw hond wel eens agressief geweest naar andere honden? Is uw hond wel eens agressief geweest naar andere honden? Ja Nee naar wie en in welke situatie(s)? Is uw hond wel eens agressief geweest naar uw eventuele andere huishond(en)? Is uw hond wel eens agressief geweest naar uw eventuele andere huishond(en)? Ja Nee Niet van toepassing naar wie en in welke situatie(s)? Is uw hond wel eens agressief geweest naar andere dieren (bijv. katten)? Is uw hond wel eens agressief geweest naar andere dieren (bijv. katten)? Ja Nee naar wie en in welke situatie(s)? Is uw hond wel eens agressief in situaties die niet in dit vragenformulier beschreven zijn? Is uw hond wel eens agressief in situaties die niet in dit vragenformulier beschreven zijn? Ja Nee naar wie en in welke situatie(s)? 11. Gehoorzaamheid Is uw hond gehoorzaam in huis? Is uw hond gehoorzaam in huis? Altijd Meestal Soms Nooit Ruimte voor eventuele toelichting over gehoorzaam in huis Is uw hond gehoorzaam in buitenshuis? Is uw hond gehoorzaam in buitenshuis? Altijd Meestal Soms Nooit Ruimte voor eventuele toelichting over gehoorzaamheid buitenshuis Kent uw hond de volgende commando’s en hoe voert de hond ze uit? Komen op commando Komen op commando Ja nee dit doet de hond dit doet de hond Altijd Meestal Soms Nooit Zitten op commando Zitten op commando Ja nee dit doet de hond dit doet de hond Altijd Meestal Soms Nooit Liggen op commando Liggen op commando Ja nee dit doet de hond dit doet de hond Altijd Meestal Soms Nooit Blijven op commando Blijven op commando Ja nee dit doet de hond dit doet de hond Altijd Meestal Soms Nooit Loslaten op commando Loslaten op commando Ja nee dit doet de hond dit doet de hond Altijd Meestal Soms Nooit Ruimte voor eventuele toelichting over commando's Loopt uw hond wel eens weg? Loopt uw hond wel eens weg? Ja Nee In welke situatie(s)? Trekt uw hond aan de lijn? Trekt uw hond aan de lijn? Ja Nee In welke situatie(s)? Jaagt uw hond wel eens iets of iemand achterna? Jaagt uw hond wel eens iets of iemand achterna? Ja Nee Wat jaagt uw hond na? Wat jaagt uw hond na? joggers fietsers brommers auto's treinen honden katten wild schapen paarden schaduwen lichtjes eigen staart anders, namelijk anders najagen, namelijk 6 + 13 = Indienen
